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產業觀察

漫談門診醫囑系統設計規劃要點

作者/蘇嫈棋

[發表日期:2011/8/1]門診醫囑系統是醫療資訊系統的基礎模組,輔助醫師及跟診人員於門診診間看診過程中使用。門診醫囑系統建置時,通常是透過各科醫師實際使用及多次功能調校以達到相當的系統穩定度後,繼而再將相關的附加系統模組導入,以發展更完善的醫療資訊服務,並期能達到以下之目標與願景。

‧善用科技提升醫療品質,發展以病人為中心的醫療資訊系統。
‧將病歷電子化,進一步發展電子病歷,建立完整醫療資訊服務。
‧結合協助醫師判斷的線上警示與檢核系統與即時訊息提供,替病患用藥安全把關。
‧以科診為單位,滿足門診各科的差異需求。
‧依醫師操作習慣調整輸入畫面欄位與顯示方式。

規劃策略

門診醫囑系統為門診系統的核心作業,有“1快””2多””3高”的特性,系統規劃設計時,必須納為設計考量重點:

‧醫師要求快速的反應時間。
‧使用者數量多。
‧交易數量多。
‧科別差異度高。
‧程式邏輯複雜度高。
‧操作方便性要求高。


系統範圍

以病人的安全為最高的指導原則,考量醫師看診的需求,規劃之系統範圍如下:



在此範圍架構下,期能滿足以下的需求:
‧傳統醫令:診斷輸入、藥品處方開立(一般藥品、UD藥品、TPN藥品、抗癌藥品、疫苗)、檢驗開立、檢查開立、處置開立、備血、門診手術、診斷書開立、醫療費用試算等
‧輔助醫令:預約掛號、入院通知、檢查排程、病歷查詢、報告查詢、病歷文字輸入、繪圖功能等
‧醫師個人化醫令:個人化醫令輸入調整、掛號資訊傳遞、報告訊息傳遞、病歷簽章機制、醫令多維度分析、醫令資料檢核等
‧病患資訊整合:統合病患門、急、住相關病歷及就醫資訊,提供相當程度分析,協助醫師看診判讀參考

一、病患就醫資訊整合

為了醫療照護的延續、醫療效率的促進,醫師看診時需要參考病患在醫院就診過程中的各種資訊如就醫歷程、歷次診斷、處方、藥品、PACS影像和檢驗檢查等,於是EMR (病患就醫資訊整合系統)因應而生, EMR整合病患在醫院就醫時HIS、LIS、PACS、NIS等資訊系統所記錄的臨床醫療資訊,並提供各類使用者於不同時間以不同角度查詢看診所需資訊。



1.在門診診間整合EMR門急住就醫記錄查詢介面,查詢每次SOAP內容並進行醫囑延用、檢視檢驗檢查報告結果等功能






2.不論是醫師要檢視治療的效果需要查詢檢驗檢查報告,或是跟診/病歷人員要在醫師看診前列印檢驗檢查報告以貼在病歷上供醫師或申報人員翻閱,EMR提供了不同的查詢條件(時間區間、門急住、醫師、檢體、報告種類),在門診醫囑系統也在不同作業畫面上整合了EMR檢驗檢查報告查詢功能,方便不同角色於不同時間的作業需求。






3.在治療過程中也可就用藥及檢驗檢查值的交叉分析,進行調整用藥,或提供進行研究分析的素材。


二、醫療規則引擎

在複雜的醫囑開立作業功能中,因要符合健保申報適應症控管、醫囑及用藥安全的控管需求,於是建立了醫療規則引擎,以期能彈性的建立相關的檢核規則。




1.流程整合(感控、癌症中心、事前審查、藥物流程)

‧法定傳染病通報及手術部位感染通報資訊傳遞至醫院感控系統。
‧將癌症中心收案病患之預約資料、及疑似癌症病患資訊傳遞至癌症中心;並接收癌症中心收案病患追蹤提示及腫瘤收案病患治療計畫書填寫提示資訊,在門診醫囑系統提示看診醫囑。
‧各類藥物醫令調配及發藥流程也整合在其中,包含一般藥品當日開立當日領藥;UD藥品開立之每日批次配送至治療室;特殊的TPN藥品一次開立多次調配及發藥;而抗癌藥品即在開立後配合醫囑治療日進行評估確認後才進行調配。
‧檢驗檢查開單也就檢驗檢查系統複雜的拆分單規則進行實作。



2.科室作業整合

接續診間藥品、治療處置項目之執行,包含門診治療室UD藥品及輸血治療作業、療程科室的治療療程(復健、照光、高壓氧、吞嚥治療)、抗癌藥品療程、營養諮詢等項目,確實記錄執行內容,以利後續治療追蹤。



3.試辦計畫整合

‧門(急)診間(診察紀錄內容) 。
‧護理衛教(照會)、營養諮詢門診(加掛) 。
‧抗癌治療(用藥歷程)、放射線治療(放腫科執行紀錄/療程摘要)、賀爾蒙治療(用藥歷程) 。
‧手術治療(執行紀錄)、檢驗報告(LIS) 。
‧與門診醫囑系統配合做醫令控管。
‧利用診間醫令及批價資料檔轉出申報媒體檔案。
‧利用診間醫令及批價資料檔進行品質監控。

系統上線前的準備

當系統功能開發完成,必須陸續進行教育訓練、序前建檔、軟體測試案例、系統測試資料轉換、系統外部介面測試、整合驗證測試、使用者角色及權限建立、系統上線資料轉換等準備事項都需投注很大的心力並進行反覆的測試演練以期順利成功上線。

醫師操作的循序漸進

門診醫囑系統設計的主角是醫師,但醫師忙碌於病患看診,同時須操作電腦以協助看診,診間跟診人員有時必須適度協助醫師作部分資訊的查詢及輸入。於是在系統功能設計上是醫師及跟診人員兩種角色均可操作,但最終目標還是希望醫師可以全程操作,完成病歷電子化的目的。為了讓醫師願意操作門診醫囑系統,通常以三部曲的漸進方式讓醫師熟悉系統的操作模式:
‧第一部-維持手寫病歷,不改變醫師看診習慣,先學習如何查病患資訊(EMR)
‧第二部-KEY IN 純文字的病歷(SOAP),為加速輸入的速度,可建立自己的片語庫
‧第三部-輸入S/O ,醫囑也自己輸入,需事先做好準備並熟悉操作介面,事前準備工作是建立 S/O (A+P) 的片語、建立自己常用套裝、建立自己常用藥品、檢驗檢查醫令

理想化與現實面的衝突

為了病安、申報等因素,諸多的控管及提示訊息在前台就作好把關,藥局為了病人的用藥安全及用藥的合理性,也希望藥品於診間開立時,立即提醒醫師不可開立或如何開立才適當,於是加入的諸多的檢核及提示;而申報單位為健保局申報的控管,建立了不少的健保檢核規則以期於診間提示醫師開立醫令時的健保規範;還有檢查驗單位、醫事單位…都在診間加入了不少的提示與控管。這番的好意及美意,並沒有得到醫師及跟診人員善意的回應,一再反應這些檢核及提示干擾到開立醫令的效率。

至於醫令入帳時機,由於健保局進行總額管制,若被追查到不實申報即會進行放大倍數的核扣。通常系統於規劃訪談需求之初,理想化程度較高,做法通常以實際執行才可入帳申報;排程及療程醫令,要求檢查部門及治療科室要確實執行報到才可入帳。但若整體流程調整涉及之相關部門在人力、新流程導入、作業模式變更等事項,無法於事前充分溝通及協調,系統於上線初期會衝擊系統原開發的功能及投入額外的心力去解決非系統性的問題。筆者以工作之便特別整合開發大型醫療院所之門診醫囑系統之經驗與讀者共同分享。

 

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